
เลขบัตรประชาชน
ชื่อผู้บันทึก
เบอร์โทรผู้บันทึก
อีเมลล์ผู้บันทึก (ถ้ามี)
ชื่อผลิตภัณฑ์/ชื่อการค้า
ผลิตภัณฑ์มีเลขอย.หรือไม่ ถ้ามีให้พิมพ์ลงในช่องด้านล่าง ถ้าไม่มีให้พิมพ์ว่า"ไม่มี"
พบที่ไหน (ชื่อร้านค้า ตำบล อำเภอ จังหวัด หรือระบุสถานที่ใกล้เคียง)
รายละเอียดที่ผิดปกติหรือสิ่งที่สงสัยว่าจะไม่ถูกต้อง